5Z, czyli praktyczna metoda uczenia się z porażek

Kiedy w styczniu 2018 roku występowałem na TEDx Gdynia, zadałem widowni pytanie: “Kto z Was wie, że z porażek należy się uczyć?”. Ręce w górę podniosła niemal cała sala, czyli około 130 osób. Kiedy zadałem kolejne pytanie: “Kto z Was wie, jak to robić? Kto zna jakąkolwiek praktyczną metodę uczenia się z porażek?” w górę podniosły się… 2 ręce. Tutaj znajdziecie opis 5Z – takiej właśnie praktycznej metody, która pozwoli przejść od identyfikacji faktycznej porażki. przez wyciągnięcie z niej wniosków i doświadczeń, do efektywnego wdrożenia wyniesionych z niej nauk.

Prezentowana poniżej metoda nie wymaga doktoryzowania się na 3 fakultetach ani długotrwałych szkoleń. Oczywiście, jeśli chcecie, w ramach Fundacji możemy przeprowadzić z Wami taki trening. Jednak najważniejsze jest to, żeby po prostu spróbować TO zrobić! Odważcie się zastosować to podejście w momencie, kiedy poniesiecie jakąś (zakładam, że niezamierzoną) porażkę i będziecie chcieli unikać podobnych błędów w przyszłości. Dla ułatwienia znajdziecie też tutaj przykładowe narzędzia, które mogą pomóc w realizacji każdego z kroków.

Krok 1: zidentyfikuj porażkę

Zbadaj, jakie błędy pojawiły się w trakcie zdarzenia, skończyło się porażką. Przyjrzyj się, co rzeczywiście było błędem. Czasami jest tak, że pojawiają się czynniki niezależne od tego, co byśmy zrobili. Jeśli nasz biznes upadnie, bo w naszą fabrykę uderzy spadający meteoryt – to nie jest błąd. Ale jeśli zaplanujemy zbudowanie fabryki w obszarze narażonym na regularne trzęsienia ziemi, to już jest nasza decyzja, która może skończyć się porażką. Przyjrzyj się podjętym decyzjom. Jaki wpływ miały na rezultat działania, na nie osiągnięcie zaplanowanego na początku celu.

Czasami błąd jest to oczywisty, a czasami nie. Przykładowo – wybudowaliśmy fabrykę, która została całkowicie zniszczona w wyniku powodzi. Nasz plan był taki, że fabryka ma dawać pracownikom pracę, a nam – zysk. Powódź spowodowała, że nie ma ani pracy, ani zysku, a wręcz mamy kolosalne straty.

Jeśli zdecydowaliśmy się zbudować fabrykę w miejscy zagrożonym powodziami, bo były tutaj tanie grunty, to porażka polega na podjęciu decyzji, która była ryzykowna. Jeśli jednak w tym miejscu nie było wcześniej powodzi, ale na przykład nie ubezpieczyliśmy się od klęsk żywiołowych (bo przecież tu nie było powodzi!), to porażką jest decyzja o zaniechaniu ubezpieczenia.

Narzędzia: 5 x dlaczego (ang. “Five why?”), Archetypy (wzorce) porażek

Krok 2: zrozum, z czego porażka wyniknęła

Zbadaj co miało wpływ na wystąpienie błędów. Jakie było następstwo działań prowadzących do porażki? Jakie czynniki miały na nią wpływ? Czy nie było tak, że jedna porażka wynikała z innych?

Aby zrobić ten krok dobrze musisz być brutalnie szczery i wiarygodny. Szczery wobec innych, ale przede wszystkim wobec siebie. Jeśli coś schrzaniłeś, podjąłeś złą decyzję, nie chciało Ci się tego zrobić – przyznaj się do tego przed sobą i innymi. Jeśli to Ty nawaliłeś, nie szukaj usprawiedliwień w złym prawie, podatkach czy wrednej konkurencji.

Przeprowadzić taką analizę można korzystając z takich narzędzi jak diagram Ishikawy, ułatwiający analizę przyczyn i skutków. Czy „5 razy, dlaczego”, pozwalający znaleźć prawdziwą przyczynę błędu.

Dla opisanego wcześniej przypadku, zastosowanie tej ostatniej metody mogło by wyglądać następująco. Dlaczego postawiliśmy fabrykę w miejscu zagrożonym powodziami?  Dlatego, że chcieliśmy jak najmniej zapłacić za grunty. Dlaczego chcieliśmy jak najmniej zapłacić za grunty? Dlatego, że nie mieliśmy wystarczającej ilości pieniędzy. Dlaczego nie mieliśmy wystarczającej ilości pieniędzy? Dlatego, że bank nie chciał dać nam większego kredytu. Dlaczego bank nie chciał dać nam większego kredytu? Bo nie przedstawiliśmy gwarancji rządowych. Dlaczego nie przedstawiliśmy gwarancji rządowych?  Bo nie chcieliśmy czekać kilku miesięcy na ich uzyskanie.

Jak widać w powyższym przypadku, główną przyczyną porażki było to, że chcieliśmy przyśpieszyć budowę fabryki.

Pamiętaj, że badając przyczyny porażek musisz opierać się na faktach, a nie na „wydajemisię”. Bez liczb, danych, informacji pozyskanych z wiarygodnych, źródeł nie będziesz w stanie skutecznie zapobiec kolejnym porażkom.

Narzędzia: Diagram rybiej ości (Ishikawy)

Krok 3: zaplanuj działania naprawcze lub zapobiegawcze,

które w przyszłości mogą być wykorzystane w podobnych inicjatywach czy projektach. Wiedząc, jakie błędy można popełnić, co było przyczyną porażek, można wymyśleć wiele metod, które pozwolą ich uniknąć lub zminimalizować ich skutki. Skorzystaj z własnego doświadczenia, z wiedzy znajomych, przyjaciół, doradców.

Stwórz plan działania na przykład w postaci planu (i budżetu) projektu, który pozwoli usprawnić danych obszar. Przygotuj sobie listy kontrolne, z których będzie można korzystać do weryfikacji prawidłowości podejmowanego działania. Przygotuj przepisy, polityki, regulacje, które pozwolą uniknąć błędów w przyszłości lub umożliwią skuteczne działanie w momencie ich pojawienia się.

Dla naszej historii o fabryce – określ, jak w przyszłości unikać podobnych, niewłaściwych decyzji. Jakie działania, jakie kroki powinny mieć miejsce w procesie wyboru lokalizacji kolejnej fabryki. Kto powinien brać udział w takiej decyzji? Czy i jak powinna być weryfikowana? Z kim konsultowana? Kto powinien ją ostatecznie zaakceptować?

Narzędzia: burza mózgów

Krok 4: zrealizuj te działania.

To najważniejsza rzecz w podejściu 5Z. Choćbyśmy nie wiem jaką wiedzę na temat przyczyn porażek mieli, nie wiadomo jak dobre plany związane z zapobieganiem błędom, bez ich praktycznego użycia, plany i wiedza są nic nie warte.

Tak więc wdróż to, co zaplanowałeś w poprzednim kroku. Udostępnij stworzone w kroku 3 listy kontrolne i każ pracownikom z nich korzystać.  Wzorem szpitali wydrukuj i rozwieś w miejscach, gdzie możliwe jest popełnienie błędu, instrukcje i plakaty pokazujące, jak należy prawidłowo działać. Przed ważnym wydarzeniem wdróż i zarządzaj rejestrem ryzyk, wraz z planami działania w przypadku ich wystąpienia. Popraw cechy produktu lub usługi. Wbuduj mechanizmy pozwalające unikać błędów tak, jak robią to na przykład dobrzy twórcy aplikacji.

Jak widać w opisywanym przykładzie, główną przyczyną porażki było to, że chcieliśmy przyśpieszyć budowę fabryki o i zaniedbaliśmy proces pozyskiwania funduszy, pozwalających na zakup gruntów w lepszym miejscu.

Zakładając, że jesteś szefem firmy, która trochę tych fabryk buduje, pewnie chciałabyś zabezpieczyć się na przyszłość przed takimi przypadkami? Możesz na przykład wpisać do dokumentów opisujących procedurę wyboru gruntów warunek wyboru terenów, na których zarejestrowano w ciągu ostatnich 50 lat niebezpiecznych zjawisk. Lub też konieczność uzyskania gwarancji rządowych w procesie pozyskiwania kapitału.

Powyższe rozwiązanie adresuje zapobieganie opisanemu wyżej problemowi w różny sposób, na różnych etapach realizacji projektu. Jego efekt chroni nas przed porażką.

Narzędzia: instrukcje, plany, procesy, listy kontrolne…

Krok 5: zweryfikuj stosowanie i użyteczność działań

Warto regularnie sprawdzać, czy wdrożone plany są realizowane. Oraz weryfikować, czy dają pożądane efekty. Należy słuchać informacji zwrotnej, zbierać informacje i dane o skuteczności podjętych działań i w razie potrzeby korygować wdrożone pomysły lub, jeśli nie działają, zaprzestać ich stosowania i pomyśleć nad innymi opcjami.

W niektórych sytuacjach wdrożone w kroku 4 działania mogą być w zupełności wystarczające – co musi potwierdzić obserwacja ich efektów a nie założenie, że „to wystarczy”. W innych przypadkach może być wymagany regularny przegląd i korekta podejmowanych działań tak, aby dostosowywać je do bieżącej sytuacji, do zmieniających się warunków.

Z innej perspektywy istotnej dla kroku 5: należy weryfikować, czy zaplanowane działania, wdrożone procedury są faktycznie wykonywane. Nie zawsze jest to oczywiste. Jeśli np. czynności kontrolne będą wymagały dodatkowej pracy, ludziom może się nie chcieć jej wykonywać. Dlatego warto z jednej strony wprowadzać mechanizmy weryfikujące ich stosowanie (audyty, kontrole itp.), a z drugiej uświadamiać ludziom wartość, jaką dają – np. oszczędności, bezpieczeństwo, zmniejszenie ryzyka dla zdrowia czy wręcz życia.

W historii z fabryką można by przede wszystkim uświadomić osobom zaangażowanym w wybór lokalizacji, jakie zagrożenia może stanowić zły sposób podejścia do wyboru, ominięcie konsultacji czy zaniechanie jakiś działań. A z drugiej przeprowadzać audyty sposobu dokumentowania i podejmowania decyzji tak, aby mieć pewność, że zostały uwzględnione nauki wdrożone z poprzednich doświadczeń.

Narzędzia: monitorowanie, kontrola, zbieranie i analiza danych

Mam nadzieję, że powyższy opis 5Z zainspiruje Cię do wypróbowania tego podejścia. Zwróć uwagę, że mimo dosyć sporego opisu, metoda ta jest praktyczna i może być stosowana także do “mniejszych” porażek – nie tylko tych, które pojawiają się w skali przedsiębiorstwa, ale również takich “codziennych”. Opowiadałem o takich przykładach na Dniu Porażki w 2019 roku. Zapis tej historii wkrótce będzie dostępny w postaci podcastu.

Aby pamiętać o 5Z pobierz pdf z plakatem ilustrującym tę metodę!

Pobierz “5Z” 5Z.pdf – Pobrano 47 razy – 119 KB


Post Sctiptum: film z TEDX Gdynia znajdziecie tutaj. Wtedy jeszcze było to 4Z. Po dyskusjach w Fundacji ustaliliśmy, że 5. krok, opisany powyżej, jest niezbędny, aby utrwalić wdrożone zmiany. Miłego oglądania!


zdjęcie główne: Prashant Sharma z Pixabay