Londyński szpital dziecięcy walczył z błędami przy przekazywaniu pacjentów z sali operacyjnej na intensywną terapię. Rozwiązanie przyszło z nieoczekiwanego miejsca, bo od… mechaników Ferrari. Historia współpracy, która udowodniła, że najlepsze lekcje bezpieczeństwa czasem czerpie się z zupełnie innej branży.

Pewna niedziela na dyżurze w Great Ormond Street Hospital (GOSH ) w Londynie zmieniła sposób, w jaki ten szpital i wiele innych myślą o bezpieczeństwie pacjentów. Dwóch lekarzy, profesor Martin Elliott i dr Allan Goldman, po wyczerpującej operacji serca u dziecka oglądało wyścig Formuły 1 i zafascynowało się tym, jak zespół pit stopu w ciągu kilku sekund wykonuje skomplikowaną, ryzykowną operację na rozpędzonym bolidzie, niemal bezbłędnie. I to był TEN moment, który zainspirował niezwykłą innowacje w medycynie.

W ich codziennej pracy krytycznym momentem był transfer dziecka z sali operacyjnej na intensywną terapię, pełen kabli, pomp, zdezorientowanych ról i zmęczonych ludzi. Ten okazywał się równie niebezpieczny jak sama operacja.

Kontekst: problem z przekazaniem pacjenta

W GOSH analiza zdarzeń niepożądanych pokazała, że szczególnie ryzykowny jest moment przekazania pacjenta z sali operacyjnej na OIOM. Wtedy jednocześnie zmieniają się otoczenie, sprzęt, zespół i rozkład odpowiedzialności. Dochodziło do błędów technicznych, takich jak odłączone przewody czy źle podłączony sprzęt oraz błędów informacyjnych, gdy nie przekazywano parametrów pacjenta, leków czy decyzji. Zmęczenie zespołu po długich zabiegach tylko zwiększało ryzyko. Jednocześnie w Wielkiej Brytanii głośny był raport o problemach w kardiochirurgii dziecięcej, co zwiększyło presję na poprawę jakości i bezpieczeństwa opieki.

Lekarze zaczęli zadawać sobie pytanie, czy źródłem problemu jest wyłącznie „trudny pacjent”, czy może także czynniki ludzkie: zmęczenie, brak jasnych ról, nieuporządkowana komunikacja. Zauważyli też, że w ich procedurach brakuje takiej dyscypliny, jaką widać w zespole pit stopu: choreografii, lidera, jasnego scenariusza i powtarzalności. To otworzyło drogę do pomysłu, by nie benchmarkingować się z innymi szpitalami, ale z zespołami Formuły 1.

Benchmarking z Ferrari i McLarenem

Zespół z GOSH skontaktował się z ekipami F1, w szczególności z Ferrari oraz McLarenem i rozpoczął nietypową współpracę. Lekarze pojechali do Włoch, gdzie obserwowali pit stopy. Następnie nagrali na wideo własny proces przekazania pacjenta i przekazali te nagrania do analizy inżynierom oraz menedżerom z Ferrari. Specjaliści od obsługi pit stopu rozrysowali mapę procesu szpitalnego i porównali ją z mapą własnego pit stopu. Różnice były uderzające: proces na torze wyścigowym był krótki, precyzyjny, o jasnych rolach. Natomiast szpitalny był długi, złożony, z nakładającymi się zadaniami i niejasnym przywództwem.

Zespół F1 zwrócił uwagę na kilka obszarów: jasne przywództwo (rola „lollipop mana” jako dyrygenta pit stopu), choreografia ruchów wokół „obiektu pracy”, minimalizowanie zbędnych kroków oraz planowanie sekwencji zadań tak, by nie kolidowały ze sobą. Jednocześnie eksperci z Ferrari podkreślili, że w medycynie nie da się w pełni skopiować warunków z wyścigów: tam mają do czynienia z maszyną i możliwością wielokrotnych prób, tutaj chodzi o jedno dziecko i nieprzewidywalną fizjologię, więc trzeba zachować większą elastyczność w działaniu.

Nowy protokół przekazania pacjenta: zasady i praktyka

Na bazie dokonanej analizy stworzono nowy protokół przekazania pacjenta z sali operacyjnej na OIOM. Wprowadzono jasne przywództwo, w ramach którego anestezjolog otrzymał formalną rolę lidera „pit stopu” w trakcie przekazania, a następnie odpowiedzialność przechodziła w zaplanowanym momencie na lekarza specjalistę od intensywnej terapii . Dokładnie zdefiniowano role i pozycje, określając, kto za co odpowiada, gdzie ma stać przy łóżku, jakie zadania wykonuje i w jakiej kolejności, co zilustrowano diagramami pozycji wokół pacjenta.

Kluczową zmianą było rozdzielenie zadań technicznych i informacyjnych. Zmiany sprzętu (podłączanie pomp, respiratora, monitorów) i przekazywanie informacji (parametry, leki, decyzje operacyjne) rozdzielono w czasie, by nie nakładały się i nie powodowały przeciążenia uwagi. Opracowano też standardowe check‑listy oraz uporządkowaną sekwencję działań, które zespół realizował w tej samej kolejności przy każdym przekazaniu pacjenta. Wprowadzono również elementy treningu zespołowego: „próby na sucho”, odtwarzanie scenariusza i omawianie nagrań, choć w mniejszym wymiarze niż w F1, bo możliwości ćwiczeń w warunkach klinicznych są ograniczone.

Ważnym wnioskiem z benchmarkingu była potrzeba wyjścia z „tunelu” pojedynczych zadań i zachowania zdolności do patrzenia na całość. Liderzy mieli regularnie „cofać kamerę” (patrzeć z dystansu), aby sprawdzić bezpieczeństwo całości procesu. Zespół zaczął też silniej doceniać rolę briefingu przed przekazaniem pacjenta i wspólnego podsumowania po nim – podobnie jak w zespole wyścigowym, który analizuje każdy pit stop.

Efekty: mniej błędów, większe bezpieczeństwo

Wdrożenie nowego protokołu przełożyło się na mierzalne wyniki. Analizy z GOSH pokazały, że odsetek błędów technicznych i informacyjnych związanych z przekazaniem pacjenta istotnie spadł: tam, gdzie wcześniej ok. 30% błędów obejmowało jednocześnie problemy ze sprzętem i z przekazywaniem informacji, po zmianach wskaźnik ten wyniósł ok. 10%. W praktyce oznaczało to przerwanie „sprzężenia” między chaosem technicznym a chaotyczną komunikacją. Zminimalizowano sytuacje, w których zespół jednocześnie walczy z kablami i próbuje słuchać kluczowych informacji o stanie dziecka.

W niektórych omówieniach podaje się, że liczba błędów technicznych spadła o około 40–42% i podobnej skali zmniejszyła się ilość pomijanych informacji. Niezależnie od dokładnej wartości procentowej, opisy tej historii podkreślają przede wszystkim to, że wzrosła przewidywalność i powtarzalność przekazania pacjenta, poprawiła się jakość komunikacji między salą operacyjną a OIOM-em, oraz zmniejszyła się liczba sytuacji, w których jednocześnie występowały problemy ze sprzętem i z informacją.

Z perspektywy pacjentów i rodzin tym, co naprawdę się liczy, była poprawa bezpieczeństwa – mniej błędów, mniej incydentów, bardziej spójny zespół wokół dziecka w jednym z najbardziej stresujących momentów całej ścieżki leczenia.

Kultura organizacyjna i uczenie się

Artykuły opisujące omawianą innowacje w medycynie podkreślają, że sama technika nie wystarczyłaby bez odpowiedniej kultury organizacyjnej. Po pierwsze, liderzy i zespół musieli uznać, że ich dotychczasowy sposób pracy jest podatny na błędy i wymaga zmiany. Nie z powodu braku kompetencji, ale dlatego, że system jest zbyt złożony, by polegać na dobrej woli i improwizacji. Po drugie, potrzeba było otwartości na uczenie się od świata spoza medycyny, co nie jest oczywiste w środowisku z silną tożsamością profesjonalną, jakim jest kardiochirurgia dziecięca.

Kultura „uczenia się z zewnątrz” zaowocowała nie tylko samym protokołem, ale też zmianą mentalności. Zespół zaczął myśleć o swojej pracy jak o wysokowydajnym systemie, który można projektować, testować i doskonalić, zamiast jedynie „pracować ciężej” i liczyć na doświadczenie. Jednocześnie podkreślano, że każdy członek zespołu, od chirurga po pielęgniarkę, ma jasno określoną rolę, która jest kluczowa dla sukcesu całości. Podobnie jak w pit stopie, gdzie mechanik przy jednym kole jest tak samo ważny jak kierowca.

W niektórych omówieniach akcentuje się także znaczenie odporności psychicznej i opanowania. W F1 nie ma miejsca na panikę w chwili problemu. Jest za to procedura na sytuacje niestandardowe. Przeniesienie tego sposobu myślenia do OIOM-u pomogło zespołowi reagować spokojniej i bardziej systemowo, nawet gdy coś idzie nie tak.

Lekcje dla innych branż i organizacji

Historia GOSH i Ferrari jest dziś chętnie przywoływana w literaturze o przywództwie, bezpieczeństwie i innowacjach międzybranżowych. Z perspektywy (nie tylko medycznych) organizacji można z niej wyprowadzić kilka praktycznych wniosków. Największe ryzyko często kryje się w „przejściach” – między działami, zespołami, etapami procesu. I to tam warto szukać usprawnień. Inspiracje z odległych branż (jak przytoczona F1 dla szpitala) mogą ujawnić „martwe pola” (ang. blind spot), których nie widać kiedy porównujemy się wyłącznie z podobnymi organizacjami.

Jasne role, choreografia pracy, check‑listy i świadomie zaprojektowana sekwencja zadań nie zabijają profesjonalizmu, lecz go wzmacniają, bo odciążają pamięć roboczą ludzi w sytuacjach stresu. Trwała poprawa bezpieczeństwa wymaga kultury, w której zespół nie boi się przyznać, że coś jest ryzykowne, i jest gotów testować nowe rozwiązania, także zapożyczone z innych światów.

Dla osób projektujących szkolenia, procesy czy kulturę uczenia się w organizacjach ta historia jest dobrym przykładem tego, jak połączyć analityczne spojrzenie na proces (mapowanie, dane o błędach), inspiracje z innych dziedzin (benchmarking z F1) oraz pracę nad kulturą organizacji (otwartość na feedback, uznanie dla roli każdego członka zespołu), by przełożyć abstrakcyjne idee bezpieczeństwa i współpracy na konkretne, mierzalne zmiany w praktyce.

---

źródła:

1. Sower, V. E., Duffy, J. A., & Kohers, G. (2007). Great Ormond Street Hospital for Children: Ferrari’s Formula One handovers and handovers from surgery to intensive care. American Society for Quality.
2. Catchpole, K. R., de Leval, M. R., McEwan, A., Pigott, N., Elliott, M. J., McQuillan, A., Macdonald, C., & Goldman, A. J. (2007). Patient handover from surgery to intensive care: Using Formula 1 pit‐stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatric Anaesthesia, 17(5), 470–478. https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2006.02239.x
3. Stewart, J. (2023, August 17). From F1 pit stops to paediatric operating tables: A lap of precision and innovation. Race Against Dementia. https://www.raceagainstdementia.com/news/from-f1-pit-stops-to-paediatric-operating-tables-a-lap-of-precision-and-innovation
4. Outside In. (2020, October 15). Great Ormond Hospital learns from Ferrari F1 pitstop. Outside In (Substack). https://outsideinlens.substack.com/p/great-ormand-hospital-learns-from
5. A hospital races to learn lessons of Ferrari pit stop. (2006, November 14). The Wall Street Journal. https://www.wsj.com/articles/SB116346916169622261